Ρήξη Χόνδρου Ποδοκνημικής (Χόνδρινες Βλάβες)

Χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής με μια ματιά

• Οι χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής, με συχνότερη την οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου, αφορούν τον αρθρικό χόνδρο και συχνά το οστό ακριβώς κάτω από αυτόν.
• Τις περισσότερες φορές ακολουθούν ένα σοβαρό διάστρεμμα, επαναλαμβανόμενα στραβοπατήματα ή κάταγμα της ποδοκνημικής.
• Χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο βαθύς πόνος με τη φόρτιση και το πρήξιμο που επιμένει εβδομάδες μετά τον τραυματισμό.
• Η μαγνητική τομογραφία είναι η βασική εξέταση, αφού η απλή ακτινογραφία συχνά δεν δείχνει τη βλάβη.
• Οι σταθερές βλάβες αντιμετωπίζονται συχνά συντηρητικά, ενώ τα ασταθή ή μεγάλα τεμάχια χρειάζονται αρθροσκοπική θεραπεία.
• Μετά από επέμβαση, η επιστροφή σε αθλήματα με τρέξιμο και άλματα γίνεται σταδιακά, συνήθως μέσα σε 4 έως 6 μήνες.

Πώς είναι η ανατομία της ποδοκνημικής άρθρωσης;

Η ποδοκνημική άρθρωση σχηματίζεται από τη συμβολή 3 οστών, το περιφερικό άκρο της κνήμης και της περόνης και τον αστράγαλο. Τα 3 αυτά οστά συγκρατούνται μεταξύ τους με μια σειρά συνδέσμων, οι οποίοι προστατεύουν την άρθρωση από ανώμαλες κινήσεις και τραυματισμούς.

Ο αρθρικός χόνδρος είναι ο λείος άσπρος μαλακός ιστός ο οποίος καλύπτει τις αρθρικές επιφάνειες των οστών επιτρέποντας τους να ολισθαίνουν συντελώντας στην ομαλή κίνηση αλλά και στην απορρόφηση των κραδασμών. Είναι μια ειδική μορφή χόνδρου που ονομάζεται υαλώδης χόνδρος.

Τι είναι οι χόνδρινες βλάβες;

Ο αρθρικός χόνδρος μπορεί να υποστεί βλάβη από κάποιο τραυματισμό – ένα διάστρεμμα ή μπορεί και να έχει μια φυσιολογική φθορά. Οι χόνδρινες βλάβες είναι συχνά συνέπεια αθλητικών κακώσεων που έχουν ως αποτέλεσμα την σύνθλιψη ή και την απόσπαση ενός τμήματος του αρθρικού χόνδρου.

Τι συμπτώματα έχουν οι χονδρινές βλάβες;

Όταν ο χόνδρος έχει υποστεί μια βλάβη τότε παύει να υπάρχει ομαλή λειτουργία της άρθρωσης η οποία μπορεί να είναι επώδυνη, να παρουσιάζει ύδραρθρο (αυξημένο αντιδραστικό υγρό), να έχει μηχανικά ενοχλήματα όπως εμπλοκή της άρθρωσης ή κριγμό συνεπεία κάποιου ελεύθερου σώματος αλλά και να οδηγήσει σε πρώιμη αρθρίτιδα, δηλαδή σε πλήρη καταστροφή της άρθρωσης.

Πώς γίνεται η διάγνωση των χονδρινών βλαβών;

Η διάγνωση θα γίνει από το ιστορικό της κάκωσης, τη συμπτωματολογία, την κλινική εξέταση και τον απεικονιστικό έλεγχο με ακτινογραφίες και μαγνητική τομογραφία.

Χονδρινές βλάβες: Ποια η κατάλληλη θεραπεία;

Ο αρθρικός χόνδρος στερείται αιμάτωσης και για αυτό ο οργανισμός δεν μπορεί να επουλώσει μία βλάβη του με φυσιολογικό υαλώδη χόνδρο. Η επιστήμη έχει εξελίξει διάφορες τεχνικές προκειμένου να βοηθήσει στην πληρέστερη αποκατάσταση του χόνδρου και να καθυστερήσει την εξέλιξη μιας ενδεχόμενης αρθρίτιδας.

Οι Νέες Βιολογικές τεχνικές όπως εγχύσεις:

• Βλαστοκυττάρων (Stem Cells) ή Αυτόλογων Χονδροκυττάρων
• Πλάσματος Πλούσιου σε Αιμοπετάλια (PRP)

μόνες τους ή συχνά σε συνδυασμό με αρθροσκόπηση μπορούν να συμβάλουν σημαντικά στην αποκατάσταση της βλάβης και την επάνοδο στις δραστηριότητες πριν τον τραυματισμό .

Η Αρθροσκόπηση της Ποδοκνημικής είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική κατά την οποία μέσα από 2 οπές λίγων χιλιοστών μπορεί να γίνει:

• Αφαίρεση ελευθέρων χόνδρινων τεμαχίων
• Καθαρισμός της βλάβης και εφαρμογή μικροκαταγμάτων
• Μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων
• Μεταμόσχευση αυτόλογων οστεοχόνδρινων κυλίνδρων από άλλες μη φορτιζόμενες περιοχές της άρθρωσης προκειμένου να αποκαταστήσουμε τη βλάβη

Τι πρέπει να προσέχετε κατα την αποκατάσταση;

Ένα καλό πρόγραμμα αποκατάστασης που να περιλαμβάνει φυσικοθεραπείες, κινησιοθεραπεία, ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας, είναι απαραίτητο προκειμένου ο τραυματίας να επανέλθει στις προηγούμενες δραστηριότητές του.

Τι είναι η οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου;

Από όλες τις χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής, η πιο συχνή είναι η οστεοχόνδρινη βλάβη αστραγάλου. Ο όρος «οστεοχόνδρινη» σημαίνει ότι δεν τραυματίζεται μόνο ο χόνδρος της επιφάνειας, αλλά και το λεπτό στρώμα οστού που τον στηρίζει (υποχόνδριο οστό). Η βλάβη μπορεί να είναι από μια απλή μαλάκυνση του χόνδρου μέχρι ένα τεμάχιο χόνδρου και οστού που έχει αποκολληθεί και κινείται ελεύθερα μέσα στην άρθρωση.

Ο αστράγαλος έχει ιδιαιτερότητες που εξηγούν γιατί οι βλάβες του επουλώνονται δύσκολα: μεγάλο μέρος της επιφάνειάς του καλύπτεται από χόνδρο, η αιμάτωσή του είναι περιορισμένη και δέχεται φορτία πολλαπλάσια του σωματικού βάρους σε κάθε βήμα. Ο χόνδρος του είναι επίσης πιο λεπτός από τον χόνδρο του γόνατος, γι’ αυτό η αντιμετώπιση διαφέρει από εκείνη της ρήξης χόνδρου γόνατος.

Πού εντοπίζονται οι βλάβες

• Έσω πλευρά του θόλου του αστραγάλου: η πιο συχνή θέση. Οι βλάβες εδώ είναι συνήθως βαθύτερες, με σχήμα κύπελλου, και δεν συνδέονται πάντα με σαφή τραυματισμό.
• Έξω πλευρά του θόλου: σχεδόν πάντα μετά από διάστρεμμα. Οι βλάβες είναι πιο επιφανειακές, σαν «φλοίδα», και έχουν μεγαλύτερη τάση να αποκολλώνται.
• Κάτω επιφάνεια της κνήμης: λιγότερο συχνή θέση, που συχνά συνυπάρχει με βλάβη του αστραγάλου στο απέναντι σημείο (βλάβη «καθρέφτης»).

Αίτια: γιατί οι χόνδρινες βλάβες ακολουθούν συχνά τα διαστρέμματα;

Τη στιγμή του στραβοπατήματος ο αστράγαλος στρέφεται απότομα μέσα στην άρθρωση και συγκρούεται ή «σέρνεται» πάνω στην περόνη και την κνήμη. Η συμπίεση και οι δυνάμεις διάτμησης μπορούν να ραγίσουν τον χόνδρο ή να αποσπάσουν ένα μικρό οστεοχόνδρινο τεμάχιο. Γι’ αυτό ένα σοβαρό διάστρεμμα αστραγάλου που δεν βελτιώνεται όπως αναμένεται πρέπει πάντα να εγείρει την υποψία συνοδού χόνδρινης βλάβης.

Οι κυριότεροι παράγοντες που συνδέονται με την εμφάνιση οστεοχόνδρινης βλάβης είναι:

• Οξύ διάστρεμμα 2ου ή 3ου βαθμού, ιδιαίτερα με μεγάλο αιμάρθρωμα (αίμα μέσα στην άρθρωση).
• Κατάγματα της ποδοκνημικής, όπου η ενέργεια του τραυματισμού είναι μεγαλύτερη.
• Χρόνια αστάθεια με επαναλαμβανόμενα στραβοπατήματα, που προκαλούν μικρές αλλά αθροιστικές κακώσεις.
• Επαναλαμβανόμενη καταπόνηση σε αθλητές με πολλά άλματα και προσγειώσεις, όπως στο μπάσκετ, στο βόλεϊ και στον στίβο.
• Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα σε παιδιά και εφήβους, όπου η αιτία δεν είναι πάντα σαφής και πιθανώς σχετίζεται με διαταραχή της αιμάτωσης του υποχόνδριου οστού.
• Κακή ευθυγράμμιση του οπίσθιου ποδός, που υπερφορτώνει μία πλευρά της άρθρωσης.

Οι χόνδρινες βλάβες ανήκουν στις αθλητικές κακώσεις που υποδιαγιγνώσκονται συχνότερα, επειδή τα αρχικά τους συμπτώματα «χάνονται» μέσα στα συμπτώματα του διαστρέμματος.

Συμπτώματα: πώς ξεχωρίζει από ένα απλό διάστρεμμα

Το πιο χαρακτηριστικό σενάριο είναι το «διάστρεμμα που δεν κλείνει»: έχουν περάσει 6 έως 8 εβδομάδες, ο μώλωπας έχει φύγει, αλλά ο αστράγαλος εξακολουθεί να πονά και να πρήζεται με την κούραση. Ενδεικτικά σημεία είναι:

• Βαθύς, δύσκολα εντοπίσιμος πόνος «μέσα» στην άρθρωση και όχι στην επιφάνεια, εκεί που ήταν ο σύνδεσμος.
• Πόνος που χειροτερεύει με το τρέξιμο, τα άλματα, τις σκάλες ή την πολύωρη ορθοστασία.
• Επαναλαμβανόμενο πρήξιμο μετά από δραστηριότητα, που υποχωρεί με την ξεκούραση.
• Αίσθημα ότι κάτι «πιάνει» ή «κλειδώνει» στην άρθρωση, όταν υπάρχει ελεύθερο τεμάχιο.
• Δυσκαμψία το πρωί ή μετά από ακινησία.

Αξίζει να σημειωθεί ότι ορισμένες βλάβες, ιδιαίτερα στην έσω πλευρά, μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα για μεγάλο διάστημα και να ανακαλύπτονται τυχαία. Η ένταση του πόνου δεν αντιστοιχεί πάντα στο μέγεθος της βλάβης.

Καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα

Ο επίμονος πόνος στον αστράγαλο μετά από τραυματισμό δεν οφείλεται πάντα σε χόνδρινη βλάβη. Ο ορθοπαιδικός θα εξετάσει επίσης για χρόνια αστάθεια των συνδέσμων, πρόσθια πρόσκρουση από οστεόφυτα ή ουλώδη ιστό, τενοντοπάθεια ή ρήξη των περονιαίων τενόντων, σύνδρομο του κόλπου του ταρσού και αρχόμενη αρθρίτιδα. Σε δρομείς χωρίς σαφές στραβοπάτημα πρέπει να αποκλειστούν και τα κατάγματα κόπωσης. Συχνά συνυπάρχουν περισσότερα από ένα προβλήματα, γι’ αυτό η εκτίμηση πρέπει να είναι συνολική.

Μαγνητική τομογραφία και άλλες εξετάσεις για τις χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής

Η απλή ακτινογραφία είναι συνήθως η πρώτη εξέταση, κυρίως για να αποκλειστεί κάταγμα και να εκτιμηθεί η ευθυγράμμιση με φόρτιση. Πολλές χόνδρινες βλάβες όμως δεν φαίνονται καθόλου σε αυτήν, ιδιαίτερα τις πρώτες εβδομάδες. Γι’ αυτό μια «καθαρή» ακτινογραφία δεν αποκλείει τη βλάβη.

Τι δείχνει η μαγνητική τομογραφία

• Τη θέση, το μέγεθος και το βάθος της βλάβης.
• Το οίδημα του μυελού των οστών γύρω από τη βλάβη, που δείχνει ενεργή διαδικασία.
• Αν υπάρχει υγρό κάτω από το τεμάχιο, ένδειξη ότι είναι ασταθές.
• Υποχόνδριες κύστεις, που επηρεάζουν την επιλογή της θεραπείας.
• Συνοδές κακώσεις συνδέσμων και τενόντων, που πρέπει να αντιμετωπιστούν μαζί.

Πότε χρειάζεται αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία δείχνει με μεγαλύτερη ακρίβεια το οστικό τμήμα της βλάβης, το μέγεθος του τεμαχίου και την έκταση των κύστεων. Χρησιμοποιείται κυρίως στον προεγχειρητικό σχεδιασμό, όταν ο χειρουργός πρέπει να αποφασίσει αν το τεμάχιο μπορεί να καθηλωθεί ή αν χρειάζεται μόσχευμα. Η οριστική εκτίμηση της σταθερότητας του χόνδρου γίνεται συχνά κατά την αρθροσκόπηση, όπου ο χόνδρος ελέγχεται άμεσα.

Ταξινόμηση της οστεοχόνδρινης βλάβης αστραγάλου

Η πιο γνωστή ταξινόμηση είναι των Berndt και Harty, που αρχικά βασίστηκε στις ακτινογραφίες και αργότερα προσαρμόστηκε στη μαγνητική τομογραφία με την προσθήκη των κυστικών βλαβών. Ο πίνακας δίνει μια απλοποιημένη εικόνα. Η τελική απόφαση για τη θεραπεία λαμβάνει υπόψη πολλούς ακόμη παράγοντες.

Εκτός από το στάδιο, σημασία έχουν το μέγεθος και το βάθος της βλάβης, η ηλικία του ασθενούς και το αν οι συζευκτικοί χόνδροι είναι ακόμη ανοιχτοί, η διάρκεια των συμπτωμάτων, η ευθυγράμμιση του ποδιού, η σταθερότητα των συνδέσμων και οι αθλητικές απαιτήσεις. Δύο βλάβες του ίδιου σταδίου μπορεί να χρειαστούν τελείως διαφορετική αντιμετώπιση.

Συντηρητική αντιμετώπιση: πότε αρκεί και τι περιλαμβάνει

Οι σταθερές, μικρές βλάβες χωρίς ελεύθερο τεμάχιο αντιμετωπίζονται συνήθως αρχικά χωρίς χειρουργείο. Ιδιαίτερα στα παιδιά και στους εφήβους, όπου η ικανότητα επούλωσης είναι μεγαλύτερη, η συντηρητική θεραπεία έχει σύμφωνα με τη βιβλιογραφία καλύτερα αποτελέσματα απ’ ό,τι στους ενήλικες. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει:

• Αποφόρτιση: διακοπή των δραστηριοτήτων με κρούση (τρέξιμο, άλματα) και, ανάλογα με τη βλάβη, μερική φόρτιση με βακτηρίες ή μπότα ακινητοποίησης για μερικές εβδομάδες.
• Φυσικοθεραπεία: διατήρηση του εύρους κίνησης, ενδυνάμωση και ιδιοδεκτικότητα, ώστε να προστατεύεται η άρθρωση από νέα στραβοπατήματα.
• Άσκηση χωρίς κρούση: ποδήλατο, κολύμπι ή ελλειπτικό για τη διατήρηση της φυσικής κατάστασης.
• Βιολογικές εγχύσεις: σε επιλεγμένους ασθενείς, η θεραπεία PRP ή τα βλαστοκύτταρα στην ορθοπαιδική μπορούν να μειώσουν τον πόνο και να υποστηρίξουν το βιολογικό περιβάλλον της άρθρωσης.

Οι διαφορές ανάμεσα στις δύο βιολογικές επιλογές εξηγούνται αναλυτικά στο άρθρο PRP ή βλαστοκύτταρα: ποια θεραπεία ταιριάζει. Η συντηρητική αγωγή δοκιμάζεται συνήθως για 3 έως 6 μήνες. Αν μετά από αυτό το διάστημα τα συμπτώματα επιμένουν ή η απεικόνιση δείχνει επιδείνωση, συζητείται η αρθροσκοπική θεραπεία.

Αρθροσκοπικές τεχνικές για τις χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής

Όταν η βλάβη είναι ασταθής, υπάρχει ελεύθερο τεμάχιο ή η συντηρητική θεραπεία δεν απέδωσε, η αρθροσκόπηση ποδοκνημικής επιτρέπει τον έλεγχο και τη θεραπεία της άρθρωσης μέσα από μικρές τομές. Η επιλογή της τεχνικής βασίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια:

• Μικρές βλάβες (περίπου έως 1 με 1,5 εκατοστό): καθαρισμός και μικροκατάγματα, ώστε να σχηματιστεί ινοχόνδρινος ιστός επούλωσης.
• Πρόσφατο, μεγάλο τεμάχιο με καλή οστική βάση: επανατοποθέτηση και καθήλωση στη θέση του, όταν είναι εφικτό.
• Μεγάλες βλάβες, κύστεις ή αποτυχία προηγούμενης θεραπείας: μεταμόσχευση οστεοχόνδρινων κυλίνδρων ή αυτόλογων χονδροκυττάρων, συχνά σε συνδυασμό με βιολογική ενίσχυση.

Στην ίδια επέμβαση αντιμετωπίζονται συνήθως και οι συνοδές βλάβες, όπως η χαλαρότητα των συνδέσμων ή η πρόσθια πρόσκρουση, γιατί αν παραμείνουν μπορεί να επιβαρύνουν ξανά τον χόνδρο. Περισσότερα για τη φιλοσοφία της μεθόδου θα βρείτε στο άρθρο τι είναι η αρθροσκόπηση.

Αποκατάσταση μετά από θεραπεία οστεοχόνδρινης βλάβης αστραγάλου

Ο νέος ιστός που σχηματίζεται χρειάζεται χρόνο για να ωριμάσει και να αντέξει φορτία. Γι’ αυτό η αποκατάσταση είναι πιο αργή από εκείνη ενός διαστρέμματος και ακολουθεί σταθερά στάδια. Τα παρακάτω διαστήματα αφορούν ενδεικτικά τον καθαρισμό με μικροκατάγματα. Στις τεχνικές με μόσχευμα ή καθήλωση οι χρόνοι προσαρμόζονται, συνήθως προς τα πάνω.

Συχνά λάθη στην αποκατάσταση

• Πρόωρη πλήρης φόρτιση επειδή «δεν πονάει», πριν ωριμάσει ο ιστός επούλωσης.
• Επιστροφή στο τρέξιμο με βάση το ημερολόγιο και όχι με βάση τη δύναμη, την ισορροπία και την απουσία πρηξίματος.
• Παράλειψη των ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας, που αυξάνει τον κίνδυνο νέου διαστρέμματος και επιβάρυνσης του χόνδρου.
• Αγνόηση του πρηξίματος μετά την προπόνηση, που είναι σήμα ότι το φορτίο αυξήθηκε πολύ γρήγορα.

Τι συμβαίνει αν η χόνδρινη βλάβη μείνει χωρίς θεραπεία;

Δεν εξελίσσονται όλες οι βλάβες με τον ίδιο τρόπο. Μικρές, σταθερές βλάβες μπορεί να παραμείνουν ήπιες για χρόνια. Ένα ασταθές τεμάχιο όμως μπορεί να αποκολληθεί, να γίνει ελεύθερο σώμα και να φθείρει και τις γειτονικές επιφάνειες, ενώ οι κύστεις μπορεί να μεγαλώσουν και να αποδυναμώσουν το οστό. Μακροπρόθεσμα αυτό αυξάνει τον κίνδυνο πρώιμης αρθρίτιδας της ποδοκνημικής, όπου οι θεραπευτικές επιλογές είναι πιο περιορισμένες. Η έγκαιρη διάγνωση δίνει περισσότερες και πιο συντηρητικές επιλογές.

Πότε να απευθυνθείτε σε ορθοπαιδικό για πόνο στον αστράγαλο

• Ο αστράγαλος πονά ή πρήζεται ακόμη 6 έως 8 εβδομάδες μετά από διάστρεμμα.
• Νιώθετε «κλείδωμα», «πιάσιμο» ή κριγμό μέσα στην άρθρωση.
• Ο πόνος εμφανίζεται κάθε φορά που τρέχετε ή πηδάτε και υποχωρεί μόνο με ξεκούραση.
• Έχετε ιστορικό πολλαπλών διαστρεμμάτων ή κατάγματος στην ίδια ποδοκνημική.
• Η μαγνητική τομογραφία έδειξε βλάβη χόνδρου, οίδημα οστού ή κύστη και θέλετε εξειδικευμένη εκτίμηση.
• Το παιδί σας αθλείται και παραπονιέται για επίμονο πόνο στον αστράγαλο.

Γιατί να επιλέξετε τον Δρ. Αναστάσιο Δεληγεώργη για τις χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής

Η σωστή αντιμετώπιση μιας χόνδρινης βλάβης απαιτεί εμπειρία τόσο στη διάγνωση όσο και στις αρθροσκοπικές και βιολογικές θεραπείες. Ο Δρ. Αναστάσιος Δεληγεώργης έχει μετεκπαιδευτεί σε προηγμένες αρθροσκοπικές τεχνικές σε κέντρα πιστοποιημένα από ESSKA και ISAKOS, έχει διατελέσει εκπαιδευτής αρθροσκοπικής χειρουργικής και σήμερα είναι Αναπληρωτής Διευθυντής της Γ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής του νοσοκομείου ΥΓΕΙΑ, πιστοποιημένου εκπαιδευτικού κέντρου αρθροσκοπικής χειρουργικής. Ως αθλητίατρος με το IOC Diploma in Sports Medicine, σχεδιάζει την αποκατάσταση με στόχο την ασφαλή επιστροφή στη δραστηριότητα. Δείτε την εμπειρία του ορθοπαιδικού χειρουργού.

Συχνές ερωτήσεις για τις χόνδρινες βλάβες ποδοκνημικής

Αν ο αστράγαλός σας πονά εβδομάδες μετά από ένα διάστρεμμα ή η μαγνητική έδειξε βλάβη χόνδρου, μπορείτε να επικοινωνήσετε με το ιατρείο στο Μαρούσι ή στους Αμπελόκηπους ή να κλείσετε ραντεβού online για εξειδικευμένη εκτίμηση από τον Δρ. Αναστάσιο Δεληγεώργη.