Τι είναι η ρήξη πρόσθιου χιαστού

Η ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι ένας από τους πιο συχνούς αθλητικούς τραυματισμούς στο γόνατο αλλά μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα πτώσης, σύγκρουσης κι ατυχήματος.

Αθλητές οι οποίοι συμμετέχουν σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το σκι, το μπάσκετ, το βόλεϊ, το χάντμπολ και γενικότερα, σε αθλήματα επαφής και σε αθλήματα που έχουν αιφνίδια αλλαγή κατεύθυνσης, είναι επιρρεπείς σε κακώσεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.

Ποιοι οι μηχανισμοί κάκωσης  

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος  (ΠΧΣ), μαζί με τον οπίσθιο χιαστό, τους πλάγιους συνδέσμους και τους μύες του μηρού είναι τα κύρια σταθεροποιητικά στοιχεία του γόνατος. Ο πρόσθιος χιαστός συμμετέχει στον έλεγχο των κινήσεων της άρθρωσης, προστατεύει το γόνατο από την υπερέκταση και εμποδίζει την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηρό.

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συμβαίνει με τους παρακάτω μηχανισμούς:

  • Κατά την απότομη αλλαγή κατεύθυνσης του αθλητή
  • Όταν ο αθλητής σταματήσει ή επιβραδύνει απότομα
  • Κατά την ανώμαλη προσγείωση μετά από ένα άλμα ή πτώση
  • Από άμεση πλήξη, συνήθως κατά τη σύγκρουση με κάποιον συναθλητή του

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες αθλήτριες έχουν υψηλότερο ποσοστό ρήξης πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συγκριτικά με τους άντρες αθλητές του ίδιου αγωνίσματος. Ως πιθανά αίτια έχουν προταθεί ανατομικές διαφορές που αφορούν τη λεκάνη και τη διαφορετική ευθυγράμμιση των κάτω άκρων, διαφορές στη μυϊκή ισχύ και στο νευρομυϊκό έλεγχο, όπως επίσης η αυξημένη χαλαρότητα των συνδέσμων και η επίδραση των γυναικείων οιστρογόνων σε αυτούς.

Προλαμβάνεται η ρήξη του πρόσθιου χιαστού;

Oι ρήξεις του πρόσθιου χιαστού μπορούν κατά ένα μεγάλο ποσοστό να προληφθούν, ιδίως  σε ερασιτέχνες αθλητές. Έχουν σχεδιαστεί ειδικά προπονητικά προγράμματα πρόληψης της ρήξης του πρόσθιου χιαστού τα οποία επικεντρώνονται στον κατάλληλο νευρομυικό έλεγχο του γόνατος. Τα προγράμματα αυτά περιλαμβάνουν πλειομετρικές ασκήσεις, ασκήσεις ισορροπίας και ενδυνάμωσης-σταθερότητας τα οποία θα πρέπει να εφαρμόζονται σε σταθερή βάση και όχι μόνο την περίοδο της προετοιμασίας του αθλητή.

Κλινική εικόνα της ρήξης του πρόσθιου χιαστού 

Κατά τη ρήξη (τραυματισμό) του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, ο ασθενής πολλές φορές μπορεί να αισθανθεί  ή και να ακούσει το χιαστό να «σπάει» κι αμέσως να νιώσει το γόνατό του να μην τον κρατάει και να κουνιέται. Συνήθως, αυτό συνοδεύεται με πόνο και πρήξιμο (αίμαρθρο-συλλογή αίματος στην άρθρωση) το οποίο γίνεται εμφανές το πρώτο 24ωρο. Μπορεί επίσης να υπάρχει μείωση του εύρους κίνησης.

Προοδευτικά μετά από κάποιες εβδομάδες, συνήθως το αίμαρθο απορροφάται, ο πόνος μειώνεται και ο ασθενής εφόσον δεν αθλείται, μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες, χωρίς ιδιαίτερες ενοχλήσεις.

Συνήθως όμως η αστάθεια του γόνατος παραμένει και αυτό για έναν αθλητή που θέλει να επιστρέψει άμεσα μετα την οξεία φάση στον αθλητισμό, αποτελεί αίτιο τραυματισμού κι άλλων στοιχείων του γόνατος όπως του αρθρικού χόνδρου και των μηνίσκων (ρήξη μηνίσκου).

Πώς γίνεται η διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό του τραυματισμού, το μηχανισμό κάκωσης, τα συμπτώματα και την κλινική εξέταση. Ο ορθοπαιδικός θα ελέγξει τη σταθερότητα του γόνατος με ειδικά κλινικά τεστ.

Η ακτινογραφία γόνατος, αν και δεν αναδεικνύει τις κακώσεις των μαλακών μορίων, μπορεί να απεικονίσει τυχόν συνοδά κατάγματα.

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με τη μαγνητική τομογραφία η οποία θα αναδείξει και τυχόν συνυπάρχουσες κακώσεις. Στις μισές περίπου περιπτώσεις, όπου υπάρχει ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου συνυπάρχουν κακώσεις και άλλων στοιχείων του γόνατος όπως των μηνίσκων, του αρθρικού χόνδρου ή άλλων συνδέσμων.

Ποιά ειναι η θεραπεία της ρήξης του πρόσθιου χιαστού

Στην οξεία φάση, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

  • Ανάπαυση έως και μερική φόρτιση, με βακτηρίες
  • Παγοθεραπεία
  • Περίδεση
  • Ανύψωση του σκέλους

Στη συνέχεια, το είδος της  θεραπείας, δηλαδή συντηρητική ή χειρουργική,  εξαρτάται από τις ανάγκες του κάθε ασθενούς:

  • την ηλικία του
  • τις καθημερινές του απαιτήσεις
  • το είδος της εργασίας του
  • τις αθλητικές του δραστηριότητες
  • τις τυχόν  συνυπάρχουσες κακώσεις
  • το βαθμό της αστάθειας που του προκαλεί η ρήξη

Έτσι, ένα δραστήριο άτομο ή ένας νέος αθλητής που θέλει να συνεχίσει να αθλείται,  είναι πιθανότερο να χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση σε σχέση με κάποιον λιγότερο δραστήριο, συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας, που δεν αθλείται και που μπορεί να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες, χωρίς ενοχλήματα, ακολουθώντας συντηρητική αντιμετώπιση.

Πώς αντιμετωπίζεται συντηρητικά 

Μετά την οξεία φάση, η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει αρχικά,  φυσικοθεραπευτικά μέσα προκειμένου να μειώσουν τον πόνο και το οίδημα. Στη συνέχεια, ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης με ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικότητας (ισορροπίας) με τη βοήθεια ενός εξειδικευμένου φυσικοθεραπευτή.

Αν ο ασθενής μετά από ένα πλήρες πρόγραμμα αποκατάστασης συνεχίζει να  έχει αίσθημα αστάθειας ή παρουσιάσει νέο τραυματισμό, τότε θα πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά.

Βάσει κλινικών μελετών, τα άτομα με ρήξη πρόσθιου χιαστού η οποία δεν έχει αντιμετωπιστεί χειρουργικά, εμφανίζουν πολύ νωρίτερα οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο από ότι τα άτομα που δεν είχαν ρήξη πρόσθιου χιαστού.

Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά 

Στόχος της χειρουργικής αποκατάστασης είναι η σταθεροποίηση του γόνατος και η αποφυγή δευτερογενών βλαβών (ρήξη μηνίσκου και χόνδρινη βλάβη στο γόνατο) που μπορεί να προκληθούν από την αστάθεια. Επιπλέον, ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μικρή επουλωτική ικανότητα σε αντίθεση με άλλους συνδέσμους του γόνατος και σε περίπτωση τραυματισμού, δεν επουλώνεται από μόνος του.

Ανακατασκευή του πρόσθιου χιαστού με μόσχευμα

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ανακατασκευή (αντικατάσταση) ή αλλιώς συνδεσμοπλαστική του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου που υπέστη ρήξη, συνήθως με τη χρήση μοσχεύματος από τον ίδιο τον ασθενή (αυτόλογου βιολογικού μοσχεύματος). Η επέμβαση γίνεται με αρθροσκόπηση, χωρίς  να ανοιχτεί η άρθρωση του γόνατος, δια μέσου οπών λίγων χιλιοστών.

Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται είναι οι τένοντες των οπισθίων μηριαίων μυών, μέρος του επιγονατιδικού τένοντα ή σπανιότερα, τμήμα του τένοντα του τετρακεφάλου. Σε ειδικές περιπτώσεις και όταν υπάρχουν πολλαπλές συνδεσμικές κακώσεις, μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνθετικά μοσχεύματα. Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα σε όλα τα είδη μοσχευμάτων. Μια εκτενής συζήτηση του ασθενούς με τον εξειδικευμένο ορθοπαιδικό θα βοηθήσει στην επιλογή του μοσχεύματος που του ταιριάζει καλύτερα.

Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μεγάλη εξέλιξη στις τεχνικές της ανακατασκευής του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.  Υπάρχουν διάφορες τεχνικές συνδεσμοπλαστικής, όπως μονής (single bundle) ή διπλής δέσμης (double bundle), καθώς και μέθοδοι σταθεροποίησης του μοσχεύματος.

Στη διάρκεια της επέμβασης, ο χειρουργός μπορεί να επιδιορθώσει και τυχόν άλλες συνυπάρχουσες βλάβες που θα διαγνώσει όπως ρήξη κάποιου μηνίσκου ή χόνδρου.

Η αρθροσκόπηση πραγματοποιείται με συνδυασμό περιοχικής και ελαφριάς γενικής αναισθησίας ανάλογα με το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Λίγες ώρες μετά την επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί με τη βοήθεια ενός λειτουργικού κηδεμόνα  ή βακτηριών και να επιστρέψει σπίτι του.

Οι βιολογικές θεραπείες με βλαστοκύτταρα έρχονται στη συνέχεια για να ενισχύσουν και να επιταχύνουν την επούλωση και ενσωμάτωση του μοσχεύματος.

Συρραφή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου

Παλιότερες μελέτες με συρραφή του ραγέντος συνδέσμου δεν είχαν να παρουσιάσουν καλά αποτελέσματα.

Την τελευταία όμως 5ετία, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις ρήξεων και με συγκεκριμένες ενδείξεις, δοκιμάζεται η  συρραφή υπό τάση της ρήξης του πρόσθιου χιαστού, μια τεχνική που ονομάζεται DIS (Dynamic Intraligamentary Stabilization) με το σύστημα Ligamys. Η τεχνική αυτή προσφέρει το πλεονέκτημα της διατήρησης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου αλλά έχει το μειονέκτημα της ανάγκης επεμβατικής αφαίρεσης μετά απο 6 μήνες των υλικών καθήλωσης.

Οι σχετικές μελέτες  πάντως ειναι ακόμα υπό εξέλιξη.

Ρήξη πρόσθιου χιαστού & αποκατάσταση μετά το χειρουργείο

Η  μετεγχειρητική αποκατάσταση είναι ένα αναπόσπαστο και πολύ σημαντικό μέρος της διαδικασίας επανόδου του ασθενούς στις δραστηριότητες του. Η  φυσικοθεραπεία επικεντρώνεται αρχικά στην ανάκτηση του πλήρους εύρους κίνησης της άρθρωσης του γόνατος και την αποφυγή περαιτέρω απώλειας μυϊκής μάζας. Στη συνέχεια, περιλαμβάνει ασκήσεις ενδυνάμωσης,  ειδικά διαμορφωμένες ώστε να προστατέψουν τον καινούργιο σύνδεσμο. Στην τελική φάση, εξειδικευμένες ασκήσεις για την επανένταξη του ασθενούς στο άθλημά του.

Αν και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηρότητες είναι ταχεία, η πλήρης επιστροφή σε έντονες αθλητικές δραστηριότητες  συνήθως γίνεται μετά το εξάμηνο.